孙兵教授：新冠危重症患者的有创呼吸支持，机械通气与ECMO( 三 )

很多临床研究认为年龄大、存在感染中毒性休克、代谢性酸中毒、肺炎、呼吸频率快等情况都不适合无创通气，按照国内有些同行的想法，不太好判断患者的呼吸驱动强度时，先戴个无创看看潮气量，通过吸气时的波形变化大致判断出这位患者呼吸窘迫很厉害、吸气负荷很重、气压伤的风险很大，这时就能心安理得过渡到有创通气了。
也有些同行认为，用高流量作为辅助给新冠患者进行通气，如果高流量扛不住了，再用无创通气作为有创和高流量之间的桥梁，这个必要性就不大了。这时，我们就应该从高流量氧疗一步跨到有创通气，就不经过无创通气阶段了。
从简化的角度来说，无创通气确实在很多场合避免相当一部分新冠患者过渡到有创甚至上ECMO的阶段，但如果人力资源有限、照护力度不够，或没有对于重症的、特别是I型呼吸衰竭的无创通气应用经验，我建议大家就不要考虑无创通气了，使用无创通气的好坏更多的依赖于操作和设备条件。
NIV失败的高危因素：早期识别NIV治疗失败的高危因素，规范NIV的临床操作，能够显著提高NIV治疗ARDS的安全性。

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二、有创通气的策略
新冠肺炎ARDS分两型， 1型：肺顺应性接近正常，仅有病毒性肺炎，严重低氧血症，肺顺应性＞50ml/cmH2O；肺血流灌注异常明显， V/Q失调明显；肺容积不低，可复张性差， CT显示肺可复张区域少；PEEP改善氧合不明显，或加重灌注异常。
2型：肺顺应性明显下降，与传统ARDS一致， 20～30%入住ICU的新冠患者；低氧血症伴肺顺应性＜40ml/cmH2O；肺部渗出除与疾病进展有关，需警惕液体负荷过重；部分患者可能呼吸驱动高、呼吸努力强、胸腔负压明显；呼吸机相关性肺损伤风险高。

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有创机械通气设置中， V-A/C还是P-A/C是个永恒的争议话题，目前的观点还是两种无优劣，熟悉哪种就用哪种。我们可能觉得P-A/C会比较安全些，上了ECMO后，我们几乎没再选过V-A/C了。针对两型ARDS患者，有专家做了不同的有创机械通气设置推荐。
1型患者机械通气设置：
-VT：7～8ml/Kg（PBW）
-PEEP：可复张性低，避免高PEEP
-俯卧位通气
2型患者机械通气设置：
-VT：6ml/Kg（PBW）
-平台压<30cmH2O
-驱动压<15cmH2O
-高水平PEEP（>10cmH2O）
-俯卧位通气

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再简单说说
俯卧位通气：只要没有禁忌症，目前的原则是「俯卧位通气能做就做，时间越长越好」，它在这两种不同类型的ARDS患者中都非常有用，推荐常规应用12～16h的俯卧位通气治疗合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者，新冠危重症患者应在ARDS病程的早期，积极俯卧位；要保证时长，警惕并发症；需结合自己科室人员、经验、监护等实际情况实施。其实临床上只要改变了患者的体位，就会改变液体的重力分布，容易帮助气道内的分泌物移位、咳出来。

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肺复张：广义肺复张包括俯卧位通气、自主呼吸，狭义肺复张包括手法肺复张（RM），应用于常规通气参数设置难以纠正的低氧血症、肺部影像学提示双侧大量渗出影的中重度ARDS患者。