张静教授：病原微生物学检测并不是做得越多越好，如何根据患者的病情特点进行合理选择？丨CACP 202( 二 )

美国ATS-IDSA2019版的CAP指南就病原学检测也给出了清晰的意见。同样地，对于门诊治疗的患者，痰革兰染色和培养、血培养都推荐不要常规做。相比之下，如果是重症肺炎的患者则推荐都要做（无论患者是否有发热），而且是在抗菌治疗开始前采集合格标本送检。如果是住院治疗的患者，但没有达到重症肺炎的标准，血培养建议不要常规做，这同样也是考虑到进行该项检查后对指导临床治疗及患者的预后没有太多价值。

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需要做哪些检测要根据患者的临床特征，比如胸部影像学显示病灶有坏死，或伴有空洞，那么还要考虑到真菌、结核的检查，具体可以参考我国指南（下图）。

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3、对于病情需要住院的免疫抑制患者（ICP）-CAP患者该做哪些病原学检测？
在CAP中有一种特殊的类型，就是免疫抑制患者的肺炎。如果没有特指， CAP不包括免疫抑制的肺炎。免疫抑制患者的肺炎与CAP最大的不同在于前者有免疫抑制基础。这些患者的病原体多种多样，临床表现不典型，混合感染比较多，对于这些患者要更加积极地来做一些病原微生物学的检测。
2020年发表了有关免疫抑制患者社区获得性肺炎的专家共识。这个专家共识是问答式的。其中一个问题就是对于住院的免疫抑制患者的肺炎应该做哪些病原学检测。其中提到了做检测的目的，建议以目标治疗和降阶梯治疗为目的，进行详尽、全面的病原学检查。这是因为免疫抑制的患者除了下呼吸道核心病原体感染外，机会性病原体感染的风险也同时升高；而且临床表现往往不典型，根据临床特征包括影像学表现很难排除某些感染。对于这些患者特别是重症者，初始治疗时病原体覆盖往往比较广，这时详尽的病原体检测有助于尽快地转换为目标治疗。
在选择病原体检测项目时应该考虑患者有没有特定的危险因素和可能的病原体。该共识以表格的形式，清晰地例出了不同类型免疫抑制的患者对应的易感病原体是什么，比如中性细胞缺少的患者，易感病原体包括铜绿假单胞菌、肠杆菌科的细菌，随着粒缺持续时间的延长，曲霉等病原体感染风险上升。每个检测项目都有其优势和缺陷，病原检测的个体化是根据患者的易感病原体，再结合临床特征来进行相关检测的选择，详见共识全文。

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（来源：http://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.598）
4、住院ICP-CAP进行支气管镜检查BAL的时机是什么？
支气管镜BAL的时机也是个体化的，免疫抑制程度越重，做BAL的潜在价值就越大。如果具备相关技术条件，即便临床不稳定的患者做支气管镜BAL也是有益的。能做的患者应尽早做。
5、住院ICP-CAP的BAL应该做哪些病原学检查？
对于住院ICP-CAP的BAL应该做哪些病原微生物检测，应评估特定病原体的危险因素，具体可以参照共识原文。
三、HAP/VAP强调病原学检查
HAP/VAP与CAP不同， HAP/VAP本身属于医院感染，所有的医院感染都主张尽早的拿到病原微生物学的结果，一般在给患者使用抗生素之前或换抗生素方案之前要去采集标本做病原微生物学检测。如果是中、重度的感染要考虑到目标治疗、降阶梯策略，特别是对于疑似VAP的患者，如果采集BAL液进行了定量培养，结果是阴性的，那么这时患者新出现的肺部浸润、发热、痰量增多等表现，可能并不是感染所致的，而是要考虑是否由肺损伤、肺水肿、心功能不全、胸腔积液等原因导致，应进行相关的鉴别诊断。这样一份阴性的报告对后续诊治方案的指导价值就非常大。