张静教授：病原微生物学检测并不是做得越多越好，如何根据患者的病情特点进行合理选择？丨CACP 202

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【张静教授：病原微生物学检测并不是做得越多越好，如何根据患者的病情特点进行合理选择？丨CACP 202】一、进行病原微生物学检测的目的
临床病原微生物学的检测方法有：涂片镜检、培养、抗原/成分/代谢产物、抗体、核酸。
这么多的检测方法，我们该如何去选择？是根据实验室现有的检测能力去选择还是根据患者的经济条件？基于这个问题首先我们要回答一个问题，就是我们开具这样一个检查项目的目的是什么？对于临床病原微生物学检测大家可能很容易想到明确病原体、鉴别病因。有时一些非感染性疾病可能在临床表现和影像学表现都与感染性疾病难以鉴别。这时病原微生物学检测有助于鉴别。如果全部是阴性，诊断就可能会更加倾向于非感染性疾病。同时，它还可以指导抗感染药物的使用，改善患者的预后。
以上几方面是临床医生通常想达到的目的。但是我们应该仔细思考一个问题，这张报告单对临床医生的意义是什么？我们可以从三个方面来考量，第一是临床方面，它会不会改变治疗决策？会不会改变患者的预后？我想改变患者预后应该是更重要指标。第二，从政策层面来看，要去做一些成本-效益的分析，群体是不是因为该检查而有总体生存质量的改善、医疗支出的降低，它是不是值得推广？是否应该纳入保险支付项目。第三，从公共卫生层面来看，可以监测病原流行病学的情况，如流感等都会有相关的哨点监测，以监测作为目的来做病原微生物检测。所以在做病原微生物学的检测之前一定要评估选择该项目到底要达到什么样的目的。
二、以社区获得性肺炎为例谈病原学检测项目的选择
1、病情适合门诊诊治的患者
从进行病原微生物学检测的目的来看，并不是所有的社区获得性肺炎（CAP）患者都需要做病原微生物学的检测。比如一个门诊就诊的男性青少年患者，他没有基础疾病，有发烧、咳嗽、咳痰的症状，没有气促，也没有其他不适，影像学显示肺部有少许实变、斑片影符合肺炎表现。研究数据告诉我们，这样一位没有特殊病原体或耐药病原体感染危险因素、CURB-65评分为0分的患者，初始抗菌治疗按照指南推荐的方案覆盖下呼吸道核心病原体，也就是肺炎链球菌和/或肺炎支原体，有98%以上的患者都会得到非常好的预后。当然，在流感好发的季节需要根据病史和临床特点考虑是否选择流感相关的检测。
在这种情况下，如果给患者做痰培养，结果出来需要两到三天，而且很有可能是阴性的结果，同时患者此时极大可能已对初始抗菌治疗产生了应答，因此即便鉴定到了病原体从临床角度也无需更换治疗方案了，所以从时间点角度来说这张报告单并没有价值，对患者的预后也没有改变。可见，对这样一位患者，推荐不要进行痰培养。
对于其他病原学检测项目，也可以用同样的思路加以分析。这样，我们就能理解，为什么我国成人CAP诊治指南主张病情适合门诊治疗的患者不必常规进行病原学检查，除非是群聚性发病或初始经验性治疗无效的患者。群聚性发病要去鉴别有传染性的病原体，如结核、支原体、部分呼吸道病毒等。如果是初始治疗没有效果的患者，则意味着患者有可能是特殊或耐药病原体的感染，要根据临床特征选择相关的检测。
2、病情需要住院诊治的患者（中、重度）
如果是中、重度感染的住院患者，通常要进行病原微生物学检测。要根据患者的情况加以选择，包括患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及前期的抗感染治疗情况。