张静教授：病原微生物学检测并不是做得越多越好，如何根据患者的病情特点进行合理选择？丨CACP 202( 四 ) _健康小知识

下面这个研究入组肺炎患者和无症状对照者，用实时RT-PCR检测13种病毒，并比较两组间各种病毒的检出率。如果这个病毒在无症状患者中也很多，那检出价值就不是很大。如果在无症状患者中基本上没有检出，而在肺炎患者中有检出，那它的临床价值就比较大。

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（SelfWH,WilliamsDJ,ZhuY,etal.RespiratoryViralDetectioninChildrenandAdults:ComparingAsymptomaticControlsandPatientsWithCommunity-AcquiredPneumonia.JInfectDis2016;213:584.）
研究结果显示，首先，肺炎患者和无症状对照检出病毒随年龄而不同。在无症状成人中很少检测出病毒(2.1%) ，但在CAP中常检测到病毒(24.5%) 。在无症状儿童(24.4%)和CAP儿童(68.8%)中更多地检测出病毒。其次，对于特定病毒，差异性不同。一个无症状的成人或儿童，很少能检测出流感病毒、RSV和hMPV ，如果能够检测出来，它是致病原的可能性就会非常大。无症状性鼻病毒检出随着年龄增长而下降：鼻病毒与CAP之间的相关性在成人中较密切，在较大儿童中较轻微，而在较小儿童中没有相关性，也就是说如果是一个五、六岁的儿童检测出鼻病毒，有可能和CAP之间没有关系。鼻咽部标本检出腺病毒仅与2岁以下儿童的CAP相关，与较大儿童的CAP不相关。
八、临床医生期待的分子生物学诊断报告
使用PCR、多重PCR或高通量的方法检测到了病原体，但是究竟哪一个是责任病原体？比如患者有慢阻肺病的基础病，新发肺炎，检测出既有细菌又有病毒的多种病原体，这时就需要一个很好的解读。
如果能根据患者的免疫应答模式，去看这些病原体中究竟哪一个最有可能是责任病原体，并以免疫状况来评判患者的预后好坏，那么对临床将有很大帮助。如下图中报告单中最后有一句话指出这个患者不需要使用抗菌药物，也就是说如果没有细菌感染的免疫应答，而只是一个鼻病毒，就无需使用抗菌药物，同时分析出患者的预后较好，给予对症支持治疗就可以。这是临床医生比较期待的报告。

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作为临床医生，期待未来的病原微生物学检测能够满足以下需求：
1、能够检出感染部位存在哪些病原体；
2、如果存在多种病原体，能够指出哪个是主要责任病原体；
3、需要用哪种药物（涉及耐药基因及表型基因的鉴定）；
4、快速–最好床旁就能出结果（POC）；
5、费用恰当，患者可负担；
6、检查结果容易解读。
九、什么情况下， mNGS的病原诊断价值较大？
mNGS是目前应用越来越广泛的病原微生物学诊断方法，它的病原学诊断价值主要体现在以下3种情况：疑难感染（一种是特殊「想不到」，另一种是新发「没料到」）、重症患者（特别是免疫抑制患者）、现有微生物实验室条件不能满足检测需求（例如PCR不可及）。此外，正常情况下无菌部位标本的检测价值更大。如果采集上呼吸道的标本进行mNGS检测，可能会检出出现各种口、咽部定植菌，给报告解读带来困难，甚至起到误导作用。
最后我想再强调一点，病原微生物学检测并不是做得越多越好，应根据患者的病情特点进行合理的选择，规范送检，同时加强与微生物实验室的日常沟通对于临床医生发挥好微生物检测的作用也是非常有帮助的。
专家介绍

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张静
复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师、博士生导师；中华医学会呼吸病学分会青年学组副组长、慢阻肺学组组员；中国医师协会呼吸分会感染项目工作组成员兼秘书；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常务委员；上海市医学会呼吸分会委员兼秘书、慢阻肺学组副组长；上海市医学会感染与化疗分会委员。