张静教授：病原微生物学检测并不是做得越多越好，如何根据患者的病情特点进行合理选择？丨CACP 202( 三 )

四、AECOPD的病原学检测
对于慢阻肺病急性加重期门诊治疗的轻症患者，也不建议常规进行痰培养。但如果是反复的急性加重、抗菌治疗效果不佳、有脓痰的重度急性加重，或是有铜绿假单胞菌的危险因素，应该进行痰涂片或痰培养，并尽可能在抗菌治疗开始之前送检一个合格的标本。如果是在流感季节，还要做一些流感的相关检测，包括抗原的快筛以及核酸检测。
五、支扩症患者的病原微生物学检查
支扩症是现在大家越来越重视的疾病，它与CAP、HAP、慢阻肺病急性加重都不一样，它的病程中可能有慢性感染的因素存在。从这个角度来讲，我们有三个时间点需要进行病原微生物学检测：
（1）首次诊断支扩症时
采集下呼吸道标本进行病原微生物学检查，应包括NTM、曲霉等。目的是（1）病因学诊断，以及（2）明确下呼吸道微生物谱,以便指导急性加重期和慢性感染期抗菌药物的使用。
（2）支扩症稳定期
即便处于稳定期，也建议定期（如每3~6个月1次）进行痰培养。目的是早期发现铜绿假单胞菌的感染。因为一旦铜绿假单胞菌定植之后很难清除，所以发现新出现的铜绿假单胞菌菌株要进行清除治疗，所以要尽早发现。通过稳定期3~6个月一次的痰培养去实现。
（3）支扩症急性加重期
开始抗菌药物治疗前应送检痰培养加药敏试验。目的是指导抗菌药物使用。明确患者有没有铜绿假单胞菌或其他细菌导致了急性加重，这些都需要痰培养来帮助我们提供信息。
六、新兴检测技术的评价
现在有非常多的新诊断技术，包括一些快速诊断方式，如Gene-Xpert检测、去中心化POC分子生物学检测等。另外还有一些快速高通量基因检测手段，如多重PCR、mNGS等。那么如何去评价与选择这些检测技术？要解决这个问题还要回到我们的第一个问题：这个检测究竟能否帮助医生去改变与影响治疗方案，能否改变患者的预后？
以一步法的去中心化POC分子生物学方法检测流感病毒为例，这个临床研究比较两种方法，一种是便携式POC（point-of-care）PCR仪检测流感病毒，医生参考检测结果制定治疗方案。另外是一个安置在微生物实验室的中心化PCR ，同时整合抗原快筛，即如果抗原检测为阳性则报给临床医生，然后医生参考结果制定方案；如果是阴性，再做一个中心实验室的PCR的检测，结果再报给临床医生参考。比较这两个方法得出的结论是POC的PCR流感检测，能够改善、提高临床医生抗病毒治疗的准确性。

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（BenirschkeRC,etal.2019.JClinMicrobiol57:e01281-18）
另外大家非常关注的一个问题是CAP中多重PCR究竟有没有非常好的临床价值。下面这个临床研究比较了多重PCR和基于培养的微生物实验室检测。在该研究中，多重PCR可以检测26种呼吸道的细菌和病毒。研究结果显示，在77%的患者中，用多重PCR的方法能够使临床医生进行降阶梯治疗。

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（GadsbyNJetal.ClinInfectDis.2016;62(7):817-23.）
这两个研究很好地诠释了只有高质量的临床证据才能告诉我们一项检测有没有用、有什么用。
七、PCR方法诊断感染的顾虑
PCR是呼吸道病毒感染诊断的金标准，但也会有一些顾虑。 PCR用于检测呼吸道病毒如果是以做鼻、咽拭子的方式取上呼吸道标本，就会产生一个疑虑，即呼吸道病毒有存在于在上呼吸道、但不致病的情况，例如在20%-30%的健康成人中，鼻、咽拭子显示呼吸道病毒呈阳性。所以应用上呼吸道标本进行PCR检测可能为上呼吸道感染或既往感染的残留而非肺炎的致病原。此外，痰标本可能被唾液或口咽部细菌污染。