子宫肌瘤供血动脉栓塞治疗( 七 )

均要求超选择性子宫动脉插管，可先行腹主动脉造影，了解优势子宫动脉供血而先行栓塞。因其向前开口，35°斜位更有利于显示子宫动脉开口。
栓塞终点
栓塞终点控制十分重要。最佳终点为栓塞子宫肌瘤供血血管，但往往难度较大。一般应保留宫颈横行分支，而栓塞上行支。用PVA则栓塞达到子宫螺旋动脉不显影为宜，不必使其主干达到完全栓塞。当用非球形PVA颗粒进行栓塞时，通常的血管造影终点是子宫动脉完全阻塞到造影剂淤滞。
当在子宫动脉内观察到不流动的造影剂柱或造影剂向子宫动脉开口反流时停止栓塞。完全栓塞双侧子宫动脉（达到静止）可能会导致子宫肌层和/或内膜缺血，导致潜在的灾难性后果，比如子宫内膜萎缩或子宫广泛坏死。最近，研究了微球栓塞时使用一种与众不同的血管造影终点。既然栓塞的靶点时肌瘤周围动脉从，子宫动脉主干就应当保留。采用标定微球栓塞，当肌瘤支动脉闭塞后停止栓塞是合适的，及时子宫动脉主干内仍然存在前向血流（所谓的截枝样表现）。另外，确定合适终点的其他血管造影标准也包括确定子宫卵巢动脉吻合或左右子宫动脉吻合，这些吻合一开始常常不显影。应当采用子宫动脉有限性栓塞以减少对正常子宫肌层和/或子宫内膜的缺血性损伤，这种损伤是侧枝血管完全阻塞的结果。当使用直径大于500 μm的标定微球时，推荐有限性栓塞，靶向阻断肌瘤周围从。随着时间的推移在技术上和栓塞终点方面逐渐发生了变化，从达到子宫动脉血流完全静止到保留子宫动脉主干的持续性血流，给正常组织带来的风险下降；留有足够的血流量供血子宫肌层部分。
血流重分布
为了UFE取得成功，必须进行双侧子宫动脉栓塞。两种技术会最大程度帮助取得成功的结果。第一个是应用4Fr导管以最大限度减少血管痉挛的坑能。另外一种技术是利用栓塞过程中发生的一种叫血流重分布的现象。当一根子宫动脉的血流被栓塞，通过对侧子宫动脉扩张迅速改变血流以保持子宫供血。卵巢动脉也可能参与这一过程。在其他的介入操作中血流重分布也是可利用的有用的现象，如肝动脉化疗栓塞术。开始UFE治疗前进行盆腔动脉造影，可以提供对子宫动脉直径的初步评估，肌瘤丰富血管床的分布。栓塞前影像用来研究主要肌瘤的大小和部位的相互关系。如果有不符的地方，应仔细观察以确定是否有1支或两支卵巢动脉供血肌瘤。然后首先栓塞最粗大的子宫动脉。当血流重分布后，对侧子宫动脉成为主要血管而且更易于插管。由于左右子宫动脉循环之间相互交通，开始栓塞过程中，偶尔可见到逆向充盈对侧血管的现象。这种交叉充盈的结果是，栓塞对策子宫动脉所需的栓塞剂的量通常会减少。超过25%的病例栓塞前盆腔或腹主动脉造影可能会显示扩张的卵巢动脉。两侧子宫动脉栓塞后，卵巢动脉内的血流会增加(图3-2-1)，不变或者减少。关于这种有趣的栓塞后现象的一项研究中，接近三分之二的卵巢动脉一开始显影，栓塞后不再显影。可能的解释是富血供肌瘤吸血池效应的消失，卵巢动脉通过子宫卵巢吻合支被逆向栓塞或者两者兼有。如果UFE后卵巢动脉依然是主要供血，必须栓塞。
子宫肌瘤栓塞治疗疼痛管理
镇静和镇痛是UAE成功不可或缺的一部分，一方面可以使得焦虑的患者更加舒适，另一方面缓解重度的盆腔疼痛，肌痛性痉挛和呕吐，这些症状均源于急性子宫缺血和栓塞后综合症。子宫动脉栓塞后组织缺血肿胀,造影剂和栓塞剂等物质塞满血管内导致血管壁张力增加引起胀痛感加强。子宫无菌性炎性反应可进一步加重疼痛。子宫浆膜层与盆腔腹膜相贴,累及腹膜后发生局部腹膜炎症反应，导致致痛物质释放刺激引起疼痛。PVA 微粒引起动脉炎症血栓形成刺激血管壁。子宫动脉痉挛也可加重疼痛。另外患者较长时间忍受紧张、饥饿和导管对血管壁的刺激均可能引起疼痛。术后使用阿片类药物及子宫水肿压迫直肠导致便秘，直肠充盈胀气，疼痛有时不位于盆腔有利于鉴别。