子宫肌瘤供血动脉栓塞治疗( 六 )

栓塞剂
经导管栓塞是当代介入放射学实践必不可少的组成部分（an integral component）。因此，许多介入放射学家熟悉各种各样的栓塞剂并具有将他们应用到不同的临床疾病中。基于大量安全有效的证据，PVA成为UFE最常使用的栓塞剂。血管内注入PVA启动局部炎症反应，血栓形成，导致靶血管阻塞。也有一些栓塞后几个月再通的报道。再通趋向于发生在有血栓的管腔的间隙内，而不是PVA颗粒的网眼中。三丙烯胶原包被微球（Embospheres, Biosphere Medical, Rockland, MD）是一种最近新出现的栓塞材料。他们具有亲水性和不可吸收性。栓塞微球注入血管后引起的血栓形成同PVA引起的血栓形成性质上相似。采用栓塞微球术前栓塞减少脑膜瘤血供，头面部肿瘤和动静脉畸形栓塞已经取得大量经验。栓塞微球用于UFE的经验报道仍较少，然而，在这一领域应用后的结果也是非常积极的。明胶海绵，一种暂时性栓塞剂，在盆腔中的已经广泛应用了数十年，比如，产科出血和创伤。组织学上，明胶海绵启动动脉壁的急性动脉炎症反应，最终导致血栓形成。研究显示典型的明胶海绵吸收发生在栓塞后6周，组织反应小。有些作者选择明胶海绵做UFE，就因为治疗的目的是短期引起肌瘤急性缺血，长期保护子宫功能。然而，明胶海绵没有被广泛接受用于UFE 。能阻塞动脉的3种栓塞剂，应当建立理想的标准用来选择1或多种栓塞剂用来处理在做UFE时可能遇到的多种临床状况。这些标准很多年来似乎都没能建立，因为还没有研究比较不同栓塞剂的效果或者比较在特定的患者中UFE的效果。如果选择用于UFE的栓塞剂仅仅根据发表的文献，这种选择就变得简单了。所有支持UFE是症状性子宫肌瘤的有效的治疗的重要研究都是基于PVA作为栓塞剂的。这些文章支持随访超过六年的几百名做UFE患者的成功结果。Spies报道了30例栓塞微球栓塞子宫肌瘤的I期研究数据，29例有6个月随访资料。这项研究认为Embosphere微球将被证明是PVA的有效代用品。进一步的客观的研究在做出肯定的长期结论前需要进行更加长期的随访。支持用明胶海绵栓塞子宫肌瘤的数据目前还很有限。尽管使用PVA预示UFE成功，依然有些特性对它是否是最好的栓塞剂存有疑问。目前形态上，PVA颗粒呈锯齿状并倾向于凝结聚集，这使得起效的颗粒大小比应有的单个颗粒大。这将引起近端栓塞并可能使侧枝血管绕过栓塞点。通过大量稀释来减少微粒聚集的倾向可以增加远端栓塞，也可以减少通过微导管注射时遇到的困难。PVA第二个可能存在的问题来自制造过程，这一过程牵涉到磨碎一块PVA塑料并将磨碎的颗粒成功通过小的筛网。期望的小颗粒在干燥状态下可能一开始黏在一起，而在液体中时不再聚集。这会引起更远端的栓塞，可能出现意外的器官梗死或非靶向释放。当将Embosphere微球同PVA相比时，在表面结构、形态、变形性上，两种制剂的生化特性具有明显的差异。这些亲水微球的类似明胶特性使得他们比PVA更加柔软，易于变形，容易通过微导管注射。这些特性也使得他们聚集减少。Embosphere微球在小血管内倾向于形成链状。微球具有正正的血流导向性，能通过靶器官，直到到达和他同样直径或者小于微球本身直径的一根动脉。在UFE时，Embosphere微球理论上倾向于流向富血管的肌瘤，少栓塞供应正常子宫肌层的血管床。这样可以减少正常子宫肌层缺血，反过来减轻UFE后疼痛的程度。另外，生产这些微球的制造过程可保证球体大小范围的一致性，使得球体直径和被阻塞血管之间更加契合。当获得连接子宫和卵巢循环之间的血管的组织学后，用特定大小栓塞剂栓塞可减少UFE后意外卵巢梗死和提前闭经。然而这些充其量依然是Embosphere的理论上的优点，尽管如此，进一步研究Embosphere已经很有吸引力。为希望保留生育能力的患者选择一种栓塞剂依然非常困难。事实上，尽管在这部分人群中实施UFE的决策依然存在争议。为多种适应症而不是子宫肌瘤进行UA栓塞的经验表明许多采用这种疗法的患者已经正常妊娠。在这些疾病的治疗中，明胶海绵是最常应用的栓塞剂，因为它可以保留生育能力。虽然明胶海绵似乎短期内可以同其他栓塞剂一样有效地治疗子宫肌瘤，但其长期的成功率尚不得而知。然而，明胶海绵可以被重吸收的特性可能使得子宫在怀孕期间满足其不断增加的动脉血供的需要。这给寻求保留生育力的患者提供了更加具有吸引力的选择。无论是PVA还是明胶海绵均有UFE后妊娠的报道。应用永久性栓塞剂不能排除妊娠可能。目前，应用Embosphere还不清楚对妊娠的影响。总之，为行UFE的个体选择栓塞剂依然具有挑战性，每一种栓塞剂均有积极和消极的一面。理解他们的物理特性是做出合理选择的关键。需要进行长期的对比试验研究来回答哪一种栓塞剂才是最适于UFE的栓塞剂这样的问题。