子宫肌瘤供血动脉栓塞治疗( 五 )

子宫动脉插管
接近UA开口
子宫动脉常发自髂内动脉前干内侧。将导管经股动脉途径插入对侧髂内动脉通常非常简单。Cobro导管或者相似角度的导管常能直接越过中线到达髂内动脉。同侧髂内动脉需要一个反弯导管。因此，许多术者先处理对侧子宫动脉，然后利用主动脉分叉将导管形成一个反弯进行同侧插管。形成反弯可以通过交换预成型导管如Rorbert导管或者用Waltman襻或者Cope编织技术转变原导管形状下拉构形。
确认UA
UA的近端在前后位投照图像上常为重叠的结构所遮挡。因此，造影显示血管开口常需要斜位投照。理想的角度因人而异，为了在特定的患者清晰显示UA开口，需要评估几种不同的投照体位（包括侧位），这样却又增加了辐射剂量，幸运的是很少需要这些细节图像。
因为子宫肌瘤患者UA直径通常比较大，导丝偶尔很容易进入该血管。因此一旦进入IIA，用软头导丝轻轻探查并观察其走形常常很有帮助。如果导丝在彭强的下三分之一向内转向，可能已经进入UA 。然而，UA不是唯一向内走行的血管，阴道支、直肠支和其他血管支也向内行走。不慎进入这些动脉中的一根可以通过观察导丝路径来判断而不要注入造影剂（可引起疼痛）。当进入UA时，导丝向内行走及厘米，常常呈现蜿蜒的形态，然后转向头端行走。如果在其他分之内，导丝常常仅行进几厘米即呈直线走行。另外，导丝可能反复进入盆腔下方或者大腿部位（闭孔或者臀下动脉）而不进入UA 。如果是这样，第二种定位UA的技术就是将导管推进到远端，恰好在预计开口的下方，然后，边缓慢后土导管边注射造影剂。当到达UA开口，造影剂会向内侧以特有的方式走行。一旦看到UA内充有造影剂，保持导管位置不动，再次引入导丝，沿主干内侧轻柔探查UA开口。辅助应用路图非常有帮助。事实上，许多术者在IIA插管成功后即常规采用路途引导插管。明确路图的理想投射角度是困难的，常需要多次尝试，这样也增加了患者的辐射剂量。采用路图相对于常规透视会增加剂量率。
UA插管
即使非常轻柔的操作，UA也易于痉挛。另外，即使不痉挛，象子宫动脉这样的小动脉也明显可能会被导管所阻塞。必须采取预防措施避免降低或阻塞前向血流的情况发生。一旦导丝进入UA，即应该轻柔跟进导管，跟进深度不要超过1-2 cm，然后退出导丝进行首次子宫动脉造影。如果发生明显动脉痉挛或阻塞，一些术者将生理盐水滴入导管接口内或者将导管接口没入生理盐水中以减少撤出导丝时空气进入导管。如果没有前向血流，可能需要同轴引入口径小的微导管并将原先的导管回撤入IIA内。有时可能也需要灌注解痉药物，如硝酸甘油（NTG,100-200微克）。部分术者每例患者均应用这些药物防治痉挛，但其他人则仅仅当遇到痉挛发生时才应用药物。完成上述步骤以后，可以进行更远端的插管。导管尖端最理想的位置位于UA的水平段的内侧部分，越过宫颈阴道支。如果导管或导丝越过更远端扭曲的动脉段，发生新的血管痉挛的风险增加，因此理想的位置并不是经常可以插管成功。在这些情况下，安全的栓塞依然是可能的，当必须更加注意避免返流或非靶器官栓塞。
单人操作技术
【子宫肌瘤供血动脉栓塞治疗】 右股动脉置鞘。4Fr 猪尾巴导管插入腹主动脉肾动脉平面（显示OA侧枝），行非选择性动脉造影，图像中心位于盆腔。然后猪尾巴导管可用于导向长锥形Terumo导丝越过主动脉分叉进入左侧髂内动脉。用4-FrBerenstein导管（Cook，Inc）交换猪尾巴导管，在路图指引下，插入对侧UA的近段部分。造影评价子宫动脉，然后4-Fr导管或者同轴微导管向动脉远端进入合适的栓塞位置。仅在确定动脉痉挛是才应用硝酸甘油。栓塞一旦完成，将4-Fr Berenstein导管成Waltman襻。再次调整导管配合软头导丝进入同侧UA 。造影，进一步超选择插管，然后栓塞，操作方式同对侧完全相同。