子宫肌瘤供血动脉栓塞治疗( 四 )

子宫动脉走行，从近端到远端，分为降段，横段和升段。UA首先沿着盆腔侧壁下行进入阔韧带，在此转向中线横向走行。当到达近子宫处，动脉在此转向上行。UA的降段，尽管有时非常扭曲，没有分支发出。
UA的宫颈阴道支常发自横段的中远部分，也可以发自升段的近端部分。通常，如果宫颈阴道支能排除在栓塞野之外，也应该如此，尽管有时不可避免，不良后果的风险会减小。
UA的升支发出分支沿着子宫和肌瘤表面走行，这些分支发出无数向心性穿支血管。子宫动脉的主要分支由于冗余常呈锯齿状外观，这种冗余使得它们同怀孕期间增大的子宫相适应。个别子宫肌瘤动脉血供常不明显。即使明显，由于血管扭曲并且受累血管数量庞大，试图选择性插管栓塞肌瘤不可行。有趣的是，尽管它们血管丰富，肌瘤相对正常子宫而言却是乏血管的，这也解释了它们在T1WI上是低信号的。
大于46%人可见UA和OA之间的交通（图3-2-1），距离子宫卵巢吻合约3-4cm可见卵巢实质显影。4%人卵巢动脉缺如，卵巢完全通过UA供血。
Pelage等发现子宫卵巢吻合通道直径约为500μm 。他们提倡应用大颗粒（如700-900μm）栓塞以避免颗粒越过吻合支进入卵巢。具有讽刺意味的是，保留吻合支开放可能在UFE后存在持续的肌瘤血液供应。选择足够大的颗粒直径并且不返流入OA，OA主干不显影，非靶栓塞的长期损害会降到最低。
双侧OA常发自主动脉，离两侧肾动脉开口下方几厘米。正常OA约1mm直径，在非选择行主动脉造影时可能看不见。当该血管供血肌瘤子宫是，可能增粗到4mm直径大小。即使UA开放，OA侧枝血流供血肌瘤也同样可以出现。先前有过盆腔手术，盆腔炎症性疾病或者巨大宫底肌瘤均可出现OA供血。当完全或部分子宫动脉缺如时也可以出现，这种情况是正常解剖变异，发生率1%-2% 。罕见的情况（0.4%），双侧UA缺如，子宫所有血供均来源于OA 。卵巢动脉走行很快变得非常扭曲，导管超选不能通过。栓塞OA时，将导管头端放在最扭曲的动脉段上方就足够了。
如果不栓塞副肌瘤供血动脉UFE会失败。将UA和OA用明胶海绵或弹簧圈行近端栓塞不会引起明显月经或生育能力下降。事实上，结扎和分离这些血管，理论上会实现去血管化，也没有引起任何生育能力下降。然而用小颗粒栓塞OA当然会造成卵巢梗塞，近端用明胶海绵颗粒栓塞（联合微粒栓塞UA）可保证UFE良好效果，不会对月经造成明显的负面影响。偶尔，一些肌瘤，特别是位于宫底的肌瘤，即使技术操作成功对UFE反应也较差。这可能是由于肠系膜或网膜的寄生血管造成的。这种情况常常由于粘连才发生，外科探查可见这种现象。即使这些分支血管造影可以发现，由于重要脏器的梗死的风险禁忌栓塞。
导管和插管技术
导管和导丝选择
常用导管：导管的选择根据操作者喜好和经验差异明显。外径常为4或5F，并具有以下特征：头端柔软不易创伤，可见度高，可扭控。部分导管还具有逐渐变细的头端，外被亲水性涂料，编织型导管。Berenstein或者cobra导管常用语对策插管，同侧插管一般需要反弯一下或者下拉形状。最近设计了一种专用于UFE的导管，如一种从5F到3.8F逐渐变细的编织杆反弯导管（Roberts UA导管，Cook）。
微导管
对UFE操作最初的描述包括常规使用同轴微导管进入UA 。很多术者继续采用这一方法，尽管许多人现在仅在特殊临床情况下使用微导管。微导管占据相对小部分子宫动脉的截面积，比标准导管更加柔软和灵活，减少导管引起的血管痉挛的可能性。这两种特性促使前向血流，特别对小口径的UA，反过来使血流导向的颗粒性栓塞物更容易分布在肌瘤内。另外，微导管更容易深入子宫动脉内，在防止异位栓塞（如宫颈阴道支栓塞）上更加有价值。同轴微导管的另一个显著优点是栓塞剂不慎堵塞导管时，无需放弃子宫动脉途径解决：简单前推外导管进入UA交换阻塞的内导管，更换新导管即可。除了费用高，微导管的缺点就是透视下观察困难，管径小常需要更多稀释栓塞剂，更加缓慢地灌注，这样就增加了透视时间。