一例苏醒期谵妄引发的思考( 二 )

常见原因包括：
●残余麻醉药或辅助药引起的焦虑和脱抑制。
●未充分控制手术引起的疼痛或其他不适，如尿潴留、肠内胀气、敷料过紧。
●呼吸困难和呼吸窘迫引起的惊恐。 NMBA残余效应的影响尤其大，其可导致肌无力，引起呼吸困难和不协调的拍打动作(可能类似于躁动) 。
●低氧血症或高碳酸血症。

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处理方法包括—对因治疗，同时安慰患者并重新固定体位。某些患者可在离开手术室前接受药物治疗苏醒期躁动，如给予小剂量阿片类药物治疗疼痛；或给予短效苯二氮卓类或氟哌啶醇治疗无疼痛患者的严重焦虑和躁动[17] 。但若怀疑躁动的原因是低氧血症、高碳酸血症、低血糖或低血压，不应给予镇痛、抗焦虑或镇静等药物。
表现为躁动、过度兴奋、脱抑制、哭泣、烦躁不安和意识模糊的高反应性谵妄有时可能要在苏醒一段时间后才变得明显，或者术后早期经过初始治疗但持续存在或反复发生。
评估和治疗—苏醒期活动过度型谵妄的其他原因包括：手术所致急性疼痛或其他不适(例如，膀胱膨胀) ，或因残留神经肌肉阻滞引起的呼吸困难和呼吸窘迫而惊恐。
苏醒期谵妄和/或躁动的初始管理包括：
●安慰与再定向
●治疗急性疼痛，然而因为阿片类药物可能诱发谵妄，所以要密切监测每次给予阿片类药物后的临床作用[17,18] 。如果非阿片类药物和方法有效，应作为首选。
●处理其他不适(膀胱膨胀、低体温) 。
●进行实验室检查，以确定是否存在低氧血症、高碳酸血症、低血糖或电解质紊乱。
●考虑某些麻醉药的残留效应，例如苯二氮卓类、阿片类、东莨菪碱或苯海拉明。
?右美托咪定–部分研究表明，术中给予右美托咪定可以减少或减轻活动过度型型谵妄[19-23] 。 2022年一篇meta分析纳入了关于非心脏、非神经系统手术患者的随机试验(2676例患者；33项研究) ，结果发现与安慰剂组相比，术中使用右美托咪定组苏醒期躁动发生率降低(RR0.38 ， 95%CI0.29-0.52)[23] 。此外，右美托咪定组中有临床意义的疼痛(RR0.50 ， 95%CI0.32-0.80)、恶心和呕吐(RR0.54 ， 95%CI0.33-0.86)、寒战(RR0.24 ， 95%CI0.12-0.49)和咳嗽(RR0.69 ， 95%CI0.61-0.79)发生率均较低。然而，右美托咪定组更可能出现PACU低血压(RR5.39 ， 95%CI1.12-5.89)[23] 。另外，右美托咪定组拔管时间略微延后(均数差值为1分钟， 95%CI0.32-1.68分钟) ，但出PACU的时间没有延后。我们不常规使用右美托咪定来尽量减少苏醒期躁动，因为低血压风险增加、苏醒时间略微延后，但在气道或其他手术时我们可能选择该药以尽量减少术后咳嗽。
?氯胺酮–虽然氯胺酮的致精神病性副作用可能表现为苏醒期谵妄(例如，幻觉、梦魇、生动梦境) ，但该现象不一定存在[24-28] 。我们不会在术前常规使用苯二氮卓类药物，因为这是恢复室出现苏醒期谵妄的危险因素[29] 。
●考虑术前物质滥用(如酒精、苯丙胺、可卡因、大麻类物质) 。如果怀疑这种情况，毒理学筛查可以提供有用的信息。
●考虑其他药物中毒，包括可以引起5-羟色胺综合征的药物。

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对于重度躁动的PACU患者，在治疗可逆的谵妄原因后，如果改变注意焦点和再定向失败，可给予小剂量的氟哌啶醇(如0.5-2mg) ，而且可重复给予该剂量(总剂量最多约5mg) 。由于氟哌啶醇不会使谵妄总体病程恶化，我们倾向使用该药而不是苯二氮卓类药物来镇静对自己或他人构成危险的重度躁动患者。