一例苏醒期谵妄引发的思考

在临床麻醉过程中，想必大家会经常遇到拔管后患者烦躁不安，甚至起身打人，那面对这些危险的动作，我们不能一味给予镇静药或捆绑等等，而是要分析原因，抓住主要矛盾，根据这些原因做一些预处理，也许会得到很好的结果，使患者舒适的度过围术期，这也是我们麻醉医生的必要工作。

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（照片提供者：护士张静）
下面就这个常遇到的问题，做一个完整的梳理，以其对大家临床工作有一些启发作用。首先看一例真实的病例，也许阅读完本文之后，各位心中都有一个明确的答案。
患者，男性， 52kg ， 156cm ， 63岁，于2021-05-08来本院诊断为喉癌，做了全喉根治性切除、伴颈淋巴结清扫+甲状腺右叶+峡部切除+左叶部分切除术。这次因诊断左下肺占位，来做胸腔镜下肺癌根治术。
麻醉过程：胸椎旁阻滞：患者俯卧位，在第四胸椎旁给予0.375%罗哌卡因20ml 。诱导用药：地塞米松10mg ，利多卡因50mg ，芬太尼0.1mg ，丙泊酚100mg ，罗库溴铵35mg ，插管：8号单腔管+9号封堵器。维持：丙泊酚+瑞芬太尼。术中间断给予芬太尼共计0.2mg ，罗库溴铵25mg ，术毕前30min给予凯芬100mg ，术毕前10min给予新斯的明2mg+阿托品1mg 。手术时间09：45—13：01.补液量：平衡液1500ml 。出血20ml ，尿量150ml 。患者到恢复室3分钟左右可配合睁眼，呼吸已经恢复，但有些挣扎，遂拔除气管导管，与患者可正常交流，但患者一直说想小便，再观察15分钟左右，意识完全清醒之后可耐受尿管刺激，随后回病房。

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下面首先了解一下正常的苏醒：
苏醒是指在手术结束时停止给予麻醉药和辅助药物后患者意识的逐渐恢复。大多数患者可从手术麻醉状态平稳过渡到有完整保护性反射的清醒状态[1] 。患者在手术室苏醒后，通常是在患者拔管后且在自主呼吸情况下氧合和通气充足、血流动力学稳定，且可被唤醒以遵从简单的口头指令(如睁眼或握手)时，被转送至PACU的。
大多数患者在拔管后大约15分钟内意识恢复充分(即，清醒及知道周围环境和身份) ，在末次给予任何镇静剂、阿片类药物或麻醉药物后60分钟内所有患者都应该有反应[2-4] 。但恢复意识的时间因人而异，取决于：具体使用的麻醉和镇痛药，包括用法用量、持续时间和距离末次给药的时间；手术类型及手术时间；患者术前的躯体和精神状态。证据还表明，意识恢复和意识丧失是脑内具有不同机制的不同过程，而且意识恢复部分依赖外部和内部刺激[5-7] 。
全麻苏醒期常有短暂躁动。在麻醉苏醒早期的谵妄阶段，患者可能出现躁动、过度兴奋、脱抑制、哭喊、烦躁和神志不清[8-11] 。描述这一阶段的术语有苏醒期兴奋、苏醒期躁动和苏醒期谵妄。这一术中苏醒期阶段往往非常短暂(几分钟) ，而且通常在消除有害刺激(如气管内导管)后快速消退。

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重度躁动—苏醒期间的患者可能会在全身麻醉的谵妄阶段(第Ⅱ阶段)发生躁动[12-15] 。在手术室苏醒期间，可有19%的成年患者发生这种短暂躁动，具体发生率取决于评估标准[13,15] 。一些患者会极度躁动，伴有剧烈挣扎[16] 。虽然这个阶段通常极短(数分钟) ，但患者剧烈的挣扎可能会危及新缝合的伤口、骨科固定物、血管移植物、引流管或血管内导管，患者也有可能遭受挫伤、扭伤或角膜擦伤。此外，躁动患者的交感神经兴奋可导致严重心动过速和高血压。苏醒期躁动一般主要是由ETT所致不良刺激引起，会在气管拔管后立刻改善。若患者在拔管后依然躁动，那就应在离开手术室前进一步评估和治疗。